POLSKIE TOWARZYSTWO MEDYCZNE W REPUBLICE CZESKIEJ
POLSKÉ SDRUŽENÍ ZDRAVOTNÍKŮ V ČESKÉ REPUBLICE	

Z G Ł O S Z E N I E

Imię i nazwisko: ...............................................
Nazwisko panieńskie: ...........................................
Tytuł naukowy: ........................................
Data urodzenia (dd.mm.rrrr): ...................................
Adres domowy: 
Ulica: 
Kod pocztowy: .................     		Miasto: ……………………….
E- mail: ……………………………  
Osobista strona www
Telefon dom: ....................... 		Komórka:.......................................
Studia, rok ukończenia, uniwersytet: ...........................
Specjalizacja: .................................................
Zawód aktualnie wykonywany: .........................
Adres do korespondencji (jeżeli różni się od domowego): ..........................................

Data: .............202                                                     Podpis: .......................