Pozwólcie mi na kilka uwag dotyczących ostatnich 10lat transformacji służby zdrowia w Republice Czeskiej z punktu widzenia lekarza specjalistycznej przychodni alergologicznej. Nie byłem nigdy fachowcem w dziedzinie organizacji służby zdrowia. Będą to zatem spostrzeżenia luźne, ale jak najbardziej własne.
Około roku 1992-93 powstały pierwsze praktyki prywatne, ambulatoria (przychodnie) lekarzy rodzinnych oraz specjalistów. Sprywatyzowana została ich praca, nie chodziło jednak o prywatyzację w sensie majątkowym. Lekarz wynajmował lokum i pracował tak jak przedtem, otrzymując za swą pracę PUNKTY a nie KORONY. Te punkty ubezpieczalnie przeliczały na korony według zasad zawartych w umowach. Ubezpieczalnie mogły więc regulować wysokość wynagrodzenia dla świadczeniodawcy ustalając wartość punktu. Spierano się wówczas o to, ile będzie kosztował jeden punkt. Zachowano jednak wówczas proporcje między ilością świadczeń a wynagrodzeniem. Wkrótce jednak okazało się, że przy ograniczonym dopływie pieniędzy ten system trudny jest do sfinansowania. Tak więc w połowie roku 1997 zaczął się skomplikowany proces tworzenia mechanizmów regulacyjnych. Najpierw zastosowano limity opracowane na podstawie ilości udzielonych porad danego świadczeniodawcy w tzw. okresie referencyjnym, którym był analogiczny kwartał roku poprzedniego. A więc ci, którzy w owym porównawczym kwartale wykazywali rekordowe wyniki, mogli w zasadzie zachowywać się w ten sam sposób nadal. Ci skromniejsi stali się przy tej zasadzie natychmiast finansowo niewydolni, nie mieli rezerw, nie brali urlopu. Pomimo to przychodnie nie ogłaszały upadłości i sytuacja ich była bardziej optymistyczna niż w państwowym sektorze.
Następnie wprowadzono regulacje czasowe. Każdemu świadczeniu medycznemu przypisano określoną ilość minut zastrzegając, że nie będzie tolerowane przekraczanie tego limitu - lekarz nie może wykazywać że pracuje 30 godzin na dobę. Limit czasowy ustawiono tak nisko; że mniej więcej za jedną trzecią świadczeń rekordzistom poprzedniego okresu po prostu nie zapłacono. Względnie jedna trzecia pacjentów została potraktowana mało sumiennie albo inaczej, kolejki wydłużyły się o jedną trzecią - zależnie od warunków danego ambulatorium. Za to lekarze jakoś częściej wyjeżdżali na urlopy i sympozja, mając świadomość, że ich praca nie jest wynagradzana. Część mediów, tradycyjnie nastawiona wrogo do naszego środowiska, komentowała sytuację tak: Widzicie, swoje już zarobili, więc teraz interes zamknęli.
Tak czy owak, lekarze zdyscyplinowani i nauczeni dyscypliny w okresie socjalizmu w końcu ograniczyli swoje aspiracje do obowiązujących nakazów, zamiast pracować tak, jak im nakazuje sumienie i złożona przysięga lekarska. To dało ubezpieczalniom pretekst i możliwosć stałego ograniczania maksymalnych możliwych wynagrodzeń, podczas gdy wydatki przychodni rosły w miarę inflacji. No i wreszcie zastosowano naliczanie kar za przepisywanie zbyt dużej ilości leków, to znaczy że lekarz który zapisuje więcej leków, niż średnia krajowa albo niż sam zapisywał w okresie referencyjnym, karany jest potrąceniem znacznej części wynagrodzenia z kasy chorych. Co znaczy, że płaci za leki dla pacjenta z własnej kieszeni. Ubezpieczalnie wprawdzie nie zawsze egzekwują tę drakońśką zasadę, ale jest ona zapisana w umowie. Gwoli sprawiedliwości dodać należy, że umowy z kasami chorych zakładają możllwość negocjowania tego problemu. Jeżeli grzecznie i uniżenie poprosi się o wybaczenie faktu, że się przekroczyło taki czy inny parametr, kasa może przymknąć oko na takie niedociągnięcie. Zapewniam jednak, że człowiek czuje się nieszczególnie w roli petenta, w roli kogoś, kogo praca traktowana jest jako w wysokim stopniu szkodliwa społecznie, skoro trzeba ją trzymać w takich ryzach.
Służba zdrowia w Czechach jest w sytuacji, jak gdyby ciągle trwała kampania wyborcza i trzeba było zabiegać o głosy wyborców. Nie ma odważnych, którzy powiedzieliby: kochani, jaklej służby zdrowia chcemy? Drogiej? Taniej, lecz na niskim poziomie? Jakich leków? Czemu tak trudno powiedzieć wyborcom, że ciągle powiększa się przepaść między możliwościami medycyny a możliwościami finansowania przez ubezpieczalnie. Nie mam recepty na rozwiązanie tego problemu, liczę tylko, że ewidentne analogie między tym co powiedziałem, a tym co być może jest też postrzegane teraz jako problem w Polsce, czy w innych krajah, pomoże niektórym z państwa ustrzec się pewnych niedogodności, jeśli przyjdzie Wam pracować na zasadach podobnych jak te nasze. W ostatnim okresie kasy chorych stosują u nas limity wyprowadzone z iloczynu średniego świadczenia za jednego pacjenta i ilości tych pacjentów za kwartał. Wydaje się to odrobinę logiczniejsze i sprawiedliwsze. Sankcje za przekraczanie nadmiernego wypisywania recept pozostały. Oczywiście pacjent nic o kłopotach swego lekarza nie wie. Nie do końca, ale w jakimś stopniu zadowoleni są lekarze rodzinni. Ich honoraria ustalane są według tzw. zasady kapitacji, gdzie podstawą jest pewna pula pieniędzy przysługująca za zarejestrowanego na stałe pacjenta. Lekarze specjaliści pracujący w przychodniach na razie walcząc o swoje, negocjują, zakładają związki, które ich z większym lub mniejszym powodzeniem reprezentują w negocjacjach z kasami chorych, ale to już inny temat.
Romuald Gąsior, Republika Czeska